Varikosel Ameliyatı Ve Embolizasyonu Arasındaki Farklar Nelerdir?

Varikosel, erkek üreme sağlığı denince akla gelen en yaygın sorunlardan biridir. Aslında kelimenin kökenine bakıldığında “varisli damar” anlamı taşıdığı görülebilir. Örneğin bacaklarda görülen varislere benzer bir durum bu kez testis çevresindeki toplardamarlarda ortaya çıkar. Toplardamarlarda oluşan genişleme ve buna bağlı kan akışındaki bozukluk, uzun vadede ağrıya, dolgunluk hissine, hatta kısırlık (infertilite) sorunlarına yol açabilir. Tüm bunlar her zaman dramatik sonuçlara neden olmayabilir; ancak varikosel, çocuk sahibi olma sürecinde engel yarattığından ve bazen de günlük yaşam kalitesini düşürdüğünden dikkatle ele alınması gereken bir konudur.

Varikosel Nedir ve Nasıl Ortaya Çıkar?

Testislerin etrafında, özellikle spermatik kordon adı verilen yapının içinde birçok toplardamar (ven) bir ağ gibi sıralanır. Bu venlere “pampiniform pleksus” denir. Normalde bu damarlar kanın testislerden kalbe doğru taşınmasını sağlar. Ancak kan akışını düzenleyen kapakçıklar düzgün çalışmadığında veya damarlarda yapısal genişleme olduğunda, kan buralarda birikir. Tıpkı otoyolda oluşan bir trafik sıkışıklığı gibi, kanın rahat akamadığı bölge giderek genişler ve şişlik oluşturur. İşte bu tabloya “varikosel” adı verilir.

Varikoselin en sık görüldüğü taraf sol testis bölgesidir. Bazen sağda veya her iki tarafta (“bilateral varikosel”) da ortaya çıkabilir. Gündelik hayatta birçok erkek varikoseli olduğunu fark etmeyebilir. Çünkü varikosel, bazı kişilerde bariz ağrı veya rahatsızlık yaratmaz. Ancak ilerleyen dönemde testisteki ısı dengesini bozabilir, hormonal dengeleri etkileyebilir ve sperm üretimini olumsuz yönde değiştirebilir.

Varikoselin Belirtileri Nelerdir?

Varikosel genellikle yavaş ilerleyen ve uzun vadede belirtilerini gösteren bir durumdur. Bu nedenle kimi zaman tesadüfen rutin bir ürolojik muayenede teşhis edilir. Ancak bazı belirtiler daha fazla dikkat çeker:

• Testiste Ağrı veya Rahatsızlık: Özellikle günün sonunda veya uzun süre ayakta kalındığında testislerde bir çekilme, ağırlık veya hafif ağrı hissi oluşabilir.
• Görünür veya Hissedilir Damar Genişlemesi: Cilt altından ya da elle muayenede, özellikle sol testisin üst kısmında genişlemiş damar kümeleri fark edilebilir.
• Testis Boyutunda Küçülme (Atrofi): Uzun süredir varikosel olan bazı erkeklerde, etkilenen testiste küçülme görülebilir.
• Kısırlık (İnfertilite): Ebeveyn olmaya çalışırken hamilelik sağlanamadığında yapılan tetkikler sonucu varikosel saptanabilir.

Belirtiler her erkekte aynı şiddette ortaya çıkmayabilir. Bazıları neredeyse hiç belirti hissetmezken, bazıları da ciddi ağrı veya kısırlık problemiyle karşılaşabilir.

Varikosel Tedavisi Neden Önemlidir?

Varikosel tedavisinin en temel hedefi, damarlardaki kan birikimini azaltarak hem konforu arttırmak hem de testisin normal işleyişini sürdürmesini sağlamaktır. Bu sayede:

• Ağrı veya Rahatsızlık Azalır: Günlük yaşam kalitesini bozan huzursuzluk hissi ortadan kalkar.
• Testis Fonksiyonu Korunur: Sperm kalitesi ve üretimi iyileşebilir veya mevcut düzeyi korunabilir.
• Çocuk Sahibi Olma Şansı Artar: Özellikle infertilite (kısırlık) sorunu yaşayan çiftlerde, varikoselin düzeltilmesiyle gebelik oranlarında artış görülebilir.

Elbette her erkekte varikosel tedavisi şart değildir. Eğer ağrı yoksa, testis fonksiyonları bozulmamışsa ve çocuk sahibi olma hedefi yoksa, doktorlar takip etmeyi önerebilir. Ancak rahatsız edici boyutta ağrı, testis küçülmesi veya çocuk sahibi olamama durumlarında tedavi seçenekleri gündeme gelir.

Varikosel Tanısı Nasıl Konulur?

Tanı, genellikle fizik muayene ve ultrason incelemesiyle konulur. Doktor, hastayı ayakta muayene ederek testis çevresindeki damarlarda genişleme olup olmadığına bakar. Valsalva manevrası (derin nefes alıp ıkınma hareketi) sırasında damarların belirginleşmesi varikoselin tipik bulgularından sayılır. Daha kesin değerlendirme için renkli Doppler ultrason yapılır. Bu inceleme, damar çaplarını ölçer ve kan akışını değerlendirir. Bazı durumlarda ek testler de istenebilir ancak çoğunlukla ultrason yeterli olur.

Varikosel Tedavi Seçenekleri Nelerdir?

Temel olarak iki ana tedavi yöntemi öne çıkar:

Varikosel Ameliyatı (Varikoselektomi):

• Açık veya laparoskopik yöntemlerle uygulanabilir.
• Amacı, genişlemiş toplardamarların bağlanarak kan akışının sağlıklı kanallara yönlendirilmesidir.

Varikosel Embolizasyonu:

• Girişimsel radyoloji uzmanları tarafından yapılan, çok daha az invaziv bir prosedürdür.
• Kateter yardımıyla genişlemiş damarların içine tıkaç (koil, yapıştırıcı veya sklerozan madde) yerleştirilir ve kan akışı sağlıklı yollara aktarılır.
• Embolizasyon

Bu iki yöntem her ne kadar aynı hedefe (genişlemiş damarı devre dışı bırakma ve testisin kan dolaşımını düzeltme) hizmet etse de uygulama şekli, teknik detayları, iyileşme süresi ve başarı oranları açısından önemli farklılıklar gösterir. Şimdi daha detaylı bir şekilde bu yöntemlere bakalım.

Varikosel Ameliyatı Nedir?

Varikosel ameliyatı halk arasında “varisli damarların bağlanması” olarak da anlaşılabilir. Aslında testisteki problemli damarların fiziksel olarak bulunup, bağlanarak kan akışının engellenmesinden ibarettir. Vücuttaki pek çok anatomik yol gibi testisler de birden fazla damarla beslenir, dolayısıyla bu genişlemiş damarlar devreden çıktığında, diğer damarlar işlevi üstlenerek testise sağlıklı kan akışını sürdürür.

Varikosel Ameliyatı Hangi Yöntemlerle Yapılır?

• Retroperitoneal (Palomo) Yöntemi:

Karın bölgesinde (abdomin) yapılan bir kesiden girilir. Burada testis damarları yüksek seviyeden bağlanır. Bu yöntemle, varikosele neden olan damarları daha yukarıdan kontrol altına almak mümkündür. Ancak hidrokel (testis çevresinde sıvı toplanması) gelişme riski ve varikosel tekrar etme olasılığı biraz daha yüksektir.

• İnguinal (Ivanissevich) Yöntemi:

Kasık bölgesinde bir kesi yapılır. Buradan spermatik kordon bulunarak genişlemiş damarlar izole edilir ve bağlanır. Kasık kaslarının içinden geçilmesi gerekebilir, bu nedenle iyileşme döneminde biraz daha ağrı olabilir.

• Subinguinal Yaklaşım (Mikrocerrahi):

Kasık kanalının hemen altından yapılan küçük bir kesiden girilir. Mikroskop veya büyüteç kullanılarak damarlar dikkatle ayrıştırılır. Bu yöntemle önemli yapılar (örneğin testiküler arter ve lenf damarları) korunabilir. Hidrokel veya testiküler atrofi gibi komplikasyonların en düşük olduğu ve başarı oranlarının en yüksek sayıldığı yaklaşım günümüzde sıklıkla “mikrocerrahi subinguinal varikoselektomi” olarak bilinir.

Varikosel Ameliyatının Avantajları Nelerdir?

• Yüksek Başarı Oranı: Özellikle mikrocerrahi yaklaşımda varikoselin nüks etme oranı düşüktür.
• Kapsamlı Girişim: Cerrah, tüm genişlemiş damarları görebilir ve sorunlu damarların tamamını bağlayabilir.
• Farklı Yaş Gruplarına Uygunluk: Ergenlik döneminden itibaren, kanıtlanmış testis fonksiyon bozukluğu veya ağrı varsa uygulanabilir.

Varikosel Ameliyatının Dezavantajları Nelerdir?

• Daha Uzun İyileşme Süresi: Kasık bölgesinde kesi olduğu için günlük hayata dönüş embolizasyona göre biraz daha uzun sürebilir.
• Anestezi İhtiyacı: Çoğu zaman genel veya bölgesel anestezi (spinal anestezi) gerekir.
• Komplikasyon Riski: Hidrosel, skrotal hematom, yara yeri enfeksiyonu veya testiküler arter yaralanması gibi komplikasyon ihtimali vardır.

Varikosel Embolizasyonu Nedir?

“Embolizasyon” kelimesi, basitçe “damarı tıkama” anlamına gelir. Burada amaç ameliyattaki gibi genişlemiş damarları etkisiz hale getirerek kanın sağlıklı yollardan akmasını sağlamaktır. Ancak ameliyattan farklı olarak ciltte büyük bir kesi yapmak yerine, damarın içine ince bir kateterle girilir ve içeriden tıkanma sağlanır.

Örneğin bir binanın su tesisatındaki sorunlu boru düşünün. Dış duvarı kırıp boruyu değiştirmek yerine, borunun içine girerek problemli alanı içeriden kapatıyorsunuz. İşte embolizasyon da bu mantıkla ilerler.

Varikosel Embolizasyonu Nasıl Yapılır?

• Damara Giriş: Genellikle kasık (femoral) veya boyun (juguler) toplardamarından çok küçük bir kesi yapılır.
• Kateter Yerleştirme: Girişimsel radyolog, fluoroskopi (canlı X-ışını görüntüleme) yardımıyla kateteri testiküler vene kadar ilerletir.
• Embolik Madde Uygulama: Damarın içine koil (küçük metalik spiral), sklerozan madde (damarı büzüştüren kimyasal) veya yapıştırıcı (örneğin n-butil siyanoakrilat) gibi malzemeler enjekte edilir. Bu sayede genişlemiş damar tıkanır.
• Kontrol Görüntülemesi: İşlem sırasında ve sonunda, damarların tıkandığından emin olmak için kontrast madde verilir ve görüntü alınır.

Embolizasyonun Avantajları Nelerdir?

• Minimal İnvaziv: Büyük bir kesi yoktur, dolayısıyla doku hasarı çok daha azdır.
• Lokal Anestezi: Genellikle sadece lokal anestezi ve hafif sedasyon yeterlidir.
• Hızlı İyileşme: Hastalar aynı gün taburcu olup ertesi gün bile hafif işlerine dönebilirler.
• İki Tarafı Aynı Anda Tedavi Etme: Bilateral varikosel varsa tek kateter yolculuğuyla her iki tarafa da müdahale edilebilir.

Embolizasyonun Dezavantajları Nelerdir?

• Teknik Başarısızlık Riski: Bazen kateterle istenilen damara ulaşmak güç olabilir veya damarın anatomik yapısı nedeniyle işlem tamamlanamayabilir.
• Nüks (Tekrar) İhtimali: Yan dallar (kollateral damarlar) tıkanmazsa varikosel yeniden ortaya çıkabilir.
• Radyasyon Maruziyeti: İşlem sırasında kullanılan X-ışını (fluoroskopi) nedeniyle hasta düşük düzeyde radyasyona maruz kalır.
• Embolik Maddenin Yan Etkileri: Nadir de olsa vücutta istenmeyen yere kaçma (migrasyon) veya alerjik reaksiyon gibi komplikasyonlar oluşabilir.

Hangisi Daha Az Girişimsel?

Ameliyat ile embolizasyon arasındaki en belirgin fark, invasivite (girişimsel olma) seviyesidir. Ameliyatta karın veya kasık bölgesinde bir kesi yapılarak doğrudan damarlarla yüz yüze gelinir, doku katmanları açılır. Embolizasyonda ise küçük bir giriş noktası (çoğunlukla kasık toplardamarı) üzerinden kateter yerleştirilir; cilt ve kas dokusunun büyük bir kısmı korunur. Bu nedenle embolizasyon, “daha az invaziv” bir seçenek olarak değerlendirilir ve genellikle hastalar kısa sürede gündelik hayatlarına döner.

Başarı Oranları Nasıl Karşılaştırılır?

• Ameliyatta Başarı Oranları

Varikosel ameliyatının teknik başarısı oldukça yüksektir; mikroskobik teknik kullanıldığında varikoselin yeniden ortaya çıkma ihtimali genelde %5’in altındadır. Özellikle testiküler arterin ve lenf damarlarının korunması, hem testisin beslenmesini hem de hidrosel oluşumunun önüne geçer.

• Embolizasyonda Başarı Oranları

Embolizasyonun teknik başarı oranı çoğu yayında %90 civarında rapor edilir. Yani 100 vakadan yaklaşık 90’ında, damarın başarıyla tıkanması sağlanır. Ancak kalan %10’luk kısımda anatomik zorluklar veya yan dalların kapatılamaması gibi nedenlerle işlem tamamlanamayabilir ya da nüks görülebilir.

İyileşme Süresi Ne Kadar?

İyileşme süresi açısından iki yöntem arasında belirgin bir fark vardır:

• Varikosel Ameliyatı:

Ameliyatın türüne bağlı olarak değişmekle birlikte genelde ameliyattan sonraki ilk birkaç gün hafif istirahat önerilir. Yaklaşık bir hafta içinde masa başı gibi hafif işlere dönmek mümkün olsa da tam egzersiz veya ağır aktivite için genellikle 2 ila 4 hafta beklenmesi önerilir. Ameliyat kesi yerine özen gösterilmesi gerekir ve dikişlerin alınması veya kendiliğinden erimesi söz konusu olabilir.

• Varikosel Embolizasyonu:

İşlem sonrasında aynı gün veya ertesi gün taburcu olmak yaygındır. Hafif bir kasık veya bel ağrısı olabilse de birçok kişi 1–2 gün içinde günlük işlerine rahatlıkla dönebilir. Spor veya ağır egzersiz için 1 hafta beklemek önerilebilir.

Neticede, embolizasyonda büyük bir ameliyat yarası olmaması ve sadece kateter giriş noktasının bakıma ihtiyaç duyması, iyileşmeyi hayli hızlandırır.

Riskler ve Komplikasyonlar Neler?

Her iki yöntem de tıbben güvenli kabul edilir, ancak her prosedürde olduğu gibi bazı riskler mevcuttur.

Ameliyatın Potansiyel Komplikasyonları

• Hidrosel Gelişimi: Lenf damarlarının bağlanması veya hasar görmesiyle testis çevresinde sıvı toplanabilir.
• Testiküler Arter Yaralanması: Mikrocerrahi teknik bu riski oldukça azaltsa da arterin hasar görmesi, testisin beslenmesini olumsuz etkileyebilir.
• Nüks (Tekrar): Yanlışlıkla gözden kaçan veya eksik bağlanan damarlar nedeniyle varikosel tekrarlayabilir.
• Enfeksiyon: Her cerrahi işlemde olduğu gibi ameliyat kesisi enfeksiyona açık olabilir.
• Kanama ve Hematom: Cerrahi alanda kan birikimi oluşabilir.

Embolizasyonun Potansiyel Komplikasyonları

• Kateter Kaynaklı Zararlar: Damar içinde perforasyon (delinme) veya giriş noktasında hematom olabilir.
• Embolik Madde Migrasyonu: Yerleştirilen koil veya sklerozan madde nadir de olsa damar dışına kaçabilir.
• Nüks (Tekrar): Yan dallar veya kollateral damarlar açık kalırsa varikosel yeniden oluşabilir.
• Enfeksiyon ve Alerjik Reaksiyon: Kateter giriş bölgesinde enfeksiyon veya kullanılan kontrast maddeye karşı alerji görülme riski vardır.
• Radyasyon Maruziyeti: Kısa süreli olsa da fluoroskopi kullanılan her girişimde bir miktar radyasyon söz konusudur.

Anestezi Nasıl Uygulanır?

Tedavi yöntemleri, kullanılan anestezi türüyle de birbirinden ayrılır:

• Ameliyat:

Çoğu durumda genel anestezi tercih edilir. Bazı hastalarda spinal veya epidural anestezi de (belden iğneyle) uygulanabilir. Ancak her durumda ameliyat sırasında hasta ya tamamen uyutulur ya da belden aşağısı uyuşturulur.

• Embolizasyon:

Büyük oranda lokal anestezi ve hafif sedasyonla yapılır. Hasta, bilinci açık fakat rahatlamış bir durumda olur. Yoğun bir ağrı hissetmeden, bir miktar uyuşukluk haliyle işlemi tamamlar. Bu da genel anestezi gerektirmeden tedavi olabilme avantajını beraberinde getirir.

Fertilite Üzerine Etkileri Nasıl?

Varikosel, özellikle sperm kalitesini ve sayısını etkileyerek kısırlığa neden olabilir. Varikosel tedavilerinin ikisi de (ameliyat ve embolizasyon), infertilite sorunuyla başvuran erkeklerde belirgin iyileşmeler sağlayabilir:

• Sperm Parametrelerinde İyileşme:

Tedaviden birkaç ay sonra sperm sayısı, hareketliliği (motilite) ve bazen de şekli (morfoloji) daha iyi hale gelebilir. Sperm üretimi ortalama 74 günlük bir süreç olduğu için sonuçları genellikle 3-4 ay sonra daha net görmek mümkündür.

• Hamilelik Oranları:

Elde edilen veriler, varikoselin düzeltilmesi sonrası doğal yoldan gebelik şansının arttığını göstermektedir. Ancak tam olarak ne kadar artış olacağı, çiftin diğer faktörlerine (kadının yaşı, yumurtlama düzeni, genel sağlık durumu vb.) de bağlıdır.

• Tedaviler Arasında Fark:

Ameliyat ile embolizasyon arasında, özellikle uzun dönem gebelik oranları ve sperm kalitesi artışı açısından büyük farklılıklar olmadığına dair çalışmalar mevcuttur. Yani her iki yöntem de genel olarak fertiliteye olumlu katkıda bulunabilir.

Bilateral Varikosel Durumunda Hangi Tedavi Daha Uygun?

Bazen varikosel her iki testiste de bulunabilir (“bilateral varikosel”). Bu durum da tedavi seçimini etkileyebilir:

Cerrahi Yaklaşım:

• İki taraf için de ayrı kesiler açılabilir veya laparoskopik yöntemle her iki taraf aynı seansta tedavi edilir. Ancak iki taraflı kesi, iyileşme dönemini biraz daha uzatabilir.

Embolizasyon Yaklaşımı:

• Aynı kateter yolculuğu esnasında sol ve sağ testis damarlarına geçiş mümkünse, iki taraflı varikosel tek seansta düzeltilebilir. Ancak sağ taraf testis damarına ulaşmak bazen anatomik açıdan daha zordur ve başarısızlık oranı artabilir.

Literatürde, bilateral varikoselde cerrahi tedavinin genelde daha düşük teknik başarısızlık oranına sahip olduğu, ancak deneyimli merkezlerde embolizasyonun da etkin şekilde uygulanabildiği rapor edilir. Seçim, çoğunlukla radyoloğun veya cerrahın deneyimine, hastanın damar yapısına ve hastanın kişisel tercihine göre şekillenir.

Hangi Tedavi Kimler İçin Daha Uygun?

Bu sorunun tek ve kesin bir cevabı yoktur. Karar verilirken göz önünde bulundurulması gereken faktörler şunlardır:

Hastanın Yaşı ve Genel Sağlık Durumu:

• Genç bir hastada anestezi riski düşük olduğu için ameliyat tercihi kolay olabilir.
• İleri yaştaki veya genel anestezi riski yüksek olan hastalarda embolizasyon daha güvenli bulunabilir.

Varikoselin Derecesi ve Anotomik Yapı:

• Çok büyük damar genişlemeleri veya ek anatomik bozukluklar ameliyatla daha detaylı düzeltilebilir.
• Embolizasyonda damarların kateterle ulaşılabilir olması şarttır; damardaki pıhtı, tıkanma veya anormal dallanma gibi durumlarda başarı düşebilir.

Hastanın Şikâyetleri ve Beklentileri:

• “Ameliyat masası” fikri, bazı insanlar için korkutucu olabilir. Eğer hasta büyük cerrahi yerine minimal invaziv yöntem isterse ve anatomi uygunsa embolizasyon daha cazip olur.
• Hastanın aynı gün işine dönmesi gerekiyorsa yine embolizasyon avantajlı olabilir.
• Öte yandan “Bir defa yaptırayım, yüksek başarı olsun, tekrar uğraşmayayım” diyenler ve mikroskopik cerrahinin uzman ellerde yapılabildiği bir merkeze ulaşabilenler ameliyatı tercih edebilir.

Merkez ve Hekim Deneyimi:

• Embolizasyon, ileri düzey girişimsel radyoloji tecrübesi gerektirir. Her hastanede bu imkân olmayabilir.
• Mikrocerrahi ameliyatı ise mikrocerrahi eğitimi almış üroloji veya cerrahi uzmanı gerektirir. Yeterince deneyim olmadığı takdirde komplikasyon oranı artabilir.

Operasyon Sonrası Nelere Dikkat Edilmelidir?

İster ameliyat ister embolizasyon yapılsın, işlem sonrası dikkat edilmesi gereken bazı ortak noktalar vardır:

• Dinlenme: Vücudun toparlanabilmesi için ilk birkaç gün ağır fiziksel aktivitelerden kaçınılmalıdır.
• Skrotal Destek: Sporcu külotu veya benzeri destekleyici iç çamaşırı kullanmak, testis bölgesindeki gerginliği ve ağrıyı azaltabilir.
• Ağrı Yönetimi: Gerekirse doktor önerisiyle ağrı kesiciler kullanılabilir. Özellikle ameliyat sonrası ağrı bir miktar daha uzun sürebilir.
• Hijyen: Ameliyat kesisi veya kateter giriş yeri temiz tutulmalı, pansuman önerileri takip edilmelidir.
• Cinsel Aktivite: Genellikle 1–2 hafta kadar beklemek ve doktorun onayını almak gerekir.
• Kontrol Muayeneleri: Takip randevularını aksatmamak, varikoselin tekrar etme veya komplikasyonların gelişme riskini erken fark etmeye yardımcı olur.
• Sperm Testi (Semen Analizi): Özellikle çocuk sahibi olmak isteyen çiftler için 3–4 ay sonra sperm parametrelerini değerlendirmek önemlidir. Çünkü vücut, yeni kan dolaşımına uyum sağladıkça sonuçlarda iyileşme görülebilir.

Dr. Ali Yurtlak

Dr. Ali Yurtlak, 1970 yılında Kahramanmaraş’ta doğmuş bir Girişimsel Radyoloji Uzmanıdır. Tıp eğitimini 1996 yılında Adana Çukurova Üniversitesi’nde tamamladı. Radyoloji alanındaki eğitimini İstanbul Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi’nde aldı. Son yıllarda radyoloji alanında özel bir uzmanlık dalı olan Girişimsel Radyoloji’ye yönelerek anjiyografik işlemler gerçekleştirmektedir. Şu anda Özel Atlas Üniversitesi’nde Öğretim Üyesi olarak görev yapmaktadır ve aynı zamanda İstanbul Medicine Hospital Hastanesi’nde Anjiyografi Sorumlusu olarak çalışmaktadır.