Toplardamar hastalıkları, vücuttaki kirli kanı kalbe geri taşıyan venöz sistemin yapısını veya işlevini etkileyen geniş bir sağlık sorunları yelpazesini ifade eder. Bu durumlar genellikle bacaklarda venöz yetmezlik, varis oluşumu, ağrı, şişlik ve Derin Ven Trombozu (DVT) gibi pıhtılaşma problemleri şeklinde kendini gösterir. Bu rahatsızlıkların tedavisinde güncel yaklaşım büyük cerrahi kesiler yerine, girişimsel radyoloji uzmanları tarafından uygulanan modern ve ameliyatsız yöntemlere odaklanmaktadır. Bu minimal invaziv teknikler, damar sağlığını etkin bir şekilde iyileştirerek hastaların yaşam kalitesini yükseltir ve günlük hayata dönüşlerini hızlandırır.
Bacaklarımızdaki toplardamar sistemi nasıl çalışır ve neden sorun çıkarır?
Bacaklarımızdaki toplardamar ağı, kirli kanı yer çekimine karşı adeta bir mühendislik harikasıyla savaşarak kalbe geri ulaştıran karmaşık bir sistemdir. Bu sistemi üç ana bölümde düşünebiliriz: cildimizin hemen altında bulunan yüzeysel damarlar, kas dokularının derinliklerine gizlenmiş olan derin damarlar ve bu iki sistemi birbiriyle buluşturan köprü görevindeki perforan (delici) damarlar.
Bu sistemin sorunsuz işlemesindeki en kritik rolü, damarların içindeki tek yönlü kapılar gibi çalışan kapakçıklar üstlenir. Bacak kaslarımız kasıldığında bu kapakçıklar açılarak kanın yukarı, yani kalbe doğru akmasına izin verir. Kaslarımız gevşediğindeyse anında kapanarak kanın yer çekiminin etkisiyle geriye doğru kaçmasını engellerler.
Toplardamar hastalıkları, temel olarak iki ana problemden kaynaklanır:
Venöz Yetmezlik (Kapakçık Kaçağı – Reflü): Zamanla, genetik yatkınlık veya geçirilmiş pıhtılar gibi nedenlerle bu kapakçıkların yapısı bozulduğunda, görevlerini yapamaz hale gelirler. Artık tam kapanamadıkları için kan, özellikle ayakta durduğumuzda sürekli olarak geriye doğru kaçar ve bacakların alt kısımlarında göllenmeye başlar. “Venöz hipertansiyon” olarak adlandırdığımız bu durum damar içindeki basıncı artırır ve halk arasında “iç varis” olarak da bilinen kronik venöz yetmezliğe zemin hazırlar. Bu durumun yol açtığı yaygın şikayetler arasında şunlar bulunur:
- Ağrı
- Şişlik (ödem)
- Ağırlık ve dolgunluk hissi
- Gece krampları
- Kaşıntı
- Ciltte renk değişikliği (kahverengi lekelenme)
- Ciltte sertleşme
- İyileşmeyen yaralar (venöz ülser)
Venöz Tıkanıklık (Obstrüksiyon): Bu durumun en sık karşılaşılan nedeni, Derin Ven Trombozu (DVT), yani derin toplardamarların bir kan pıhtısı ile tıkanmasıdır. Pıhtı oluşumu genellikle kan akımının yavaşlaması, kanın pıhtılaşma eğiliminin artması ve damar duvarının hasar görmesi gibi faktörlerin bir araya gelmesiyle tetiklenir. Kan sulandırıcı tedaviler, pıhtının büyümesini ve akciğere atarak hayati tehlike oluşturmasını engellemede çok başarılıdır, ancak mevcut pıhtıyı tamamen eritmezler. Zamanla damarda kalan bu pıhtı organize olur, damar duvarına yapışır ve hem damarda kalıcı bir darlığa hem de hassas kapakçık yapılarında geri döndürülemez bir hasara neden olur. Bu durum DVT geçiren hastaların neredeyse yarısında görülen ve ömür boyu sürebilen ağrı, şişlik ve yaralarla seyreden “Post-Trombotik Sendrom (PTS)” tablosuna yol açar.
Doktorlar toplardamar hastalıklarını nasıl sınıflandırır?
Tüm dünyadaki hekimlerin aynı dili konuşabilmesi, kronik venöz hastalıkların evresini doğru bir şekilde belirleyebilmesi ve tedavi sonuçlarını bilimsel olarak karşılaştırabilmesi için “CEAP” adı verilen evrensel bir sınıflandırma sistemi kullanılır. Bu sistem, hastalığın mevcut durumunu net bir şekilde özetleyen bir çerçeve sunar. Bu sistem, hastalığı dört temel unsurla tanımlar.
- C – Klinik bulgular: Hastalığın gözle görülen belirtilerini (kılcal damarlar, varisler, şişlik, yara vb.) ifade eder.
- E – Etiyoloji (Neden): Hastalığın altında yatan sebebin ne olduğunu (doğuştan, sonradan vb.) belirtir.
- A – Anatomi (Yerleşim): Sorunun hangi damar sisteminde olduğunu (yüzeysel, derin vb.) gösterir.
- P – Patofizyoloji (İşlev bozukluğu): Temel problemin ne olduğunu (kapakçık kaçağı mı, tıkanıklık mı) tanımlar.
Toplardamar hastalıklarının teşhisinde hangi yöntemler kullanılır?
Günümüzde toplardamar hastalıklarının değerlendirilmesinde tartışmasız altın standart, Renkli Doppler Ultrasonografi (RDUS)’dir. Bu yöntem ses dalgaları kullanarak damarların hem yapısal durumunu hem de içindeki kan akımının yönünü, hızını ve miktarını aynı anda gösteren, hastaya hiçbir zararı olmayan, ağrısız ve son derece güvenilir bir tanı aracıdır.
Modern toplardamar tedavilerinin temelini oluşturan bu inceleme, sadece bir teşhis yöntemi olmanın çok ötesinde, yapılacak tedavinin adeta bir yol haritasıdır. Bir venöz yetmezlik hastasında, hangi damarın ne kadar hasta olduğunu, çapını, seyrettiği yolu ve kaçağın kaynağını bu yöntemle belirleriz. Bir DVT hastasında ise pıhtının yerini, boyutunu ve damarı ne kadar tıkadığını yine bu yöntemle net bir şekilde görürüz.
Bazı özel durumlarda, özellikle karın içi, leğen kemiği veya göğüs kafesi gibi ultrasonun net görüntü alamadığı merkezi bölgelerdeki ana toplardamarları değerlendirmek için daha ileri görüntüleme yöntemlerine başvurulabilir. Bunlar Bilgisayarlı Tomografi (BT) Venografi veya Manyetik Rezonans (MR) Venografi’dir. Bu yöntemler damarlara dışarıdan bası yapan May-Thurner Sendromu gibi durumların teşhisinde veya yaygın pıhtıların değerlendirilmesinde çok değerli bilgiler sunar.
Varis ve venöz yetmezlik gibi toplardamar sorunları ne zaman tedavi edilmelidir?
Varis tedavisi kararı, hastanın yaşam kalitesini etkileyen şikayetlerinin varlığına bağlıdır. Sadece estetik olarak rahatsızlık veren kılcal damarlar için tedavi düşünülebileceği gibi, asıl tedavi endikasyonu venöz yetmezliğe bağlı gelişen belirtilerdir. Ağrı, şişlik, gece krampları, huzursuzluk ve cilt değişiklikleri gibi şikayetleri olan hastalar tedavi için öncelikli adaylardır. Tedavi kararı verilmeden önce genellikle hastalara bir süre bazı konservatif yöntemleri denemeleri önerilir. Tedavi öncesinde genellikle denenen basit önlemler şunlardır:
- Varis çorabı kullanımı
- Düzenli egzersiz (özellikle yürüme)
- Bacakları gün içinde fırsat buldukça yukarı kaldırmak
- Uzun süre hareketsiz ayakta veya oturur pozisyonda kalmaktan kaçınmak
Bu önlemlere rağmen şikayetleri devam eden ve yapılan Renkli Doppler Ultrason incelemesinde anlamlı bir kapakçık kaçağı saptanan hastalar, modern endovenöz tedavilerle sağlıklarına kavuşabilirler.
Ameliyatsız toplardamar tedavilerinde hangi yöntemler öne çıkıyor?
“Endovenöz” terimi, “damar içinden” yapılan tedavileri ifade eder. Bu modern yöntemlerde, büyük bir cerrahi kesi açmak yerine, genellikle diz altından küçük bir iğne deliği vasıtasıyla hasta damarın içine girilir. Ultrason rehberliğinde, özel bir kateter (ince, esnek bir tüp) kullanılarak sorunlu damar içeriden kalıcı olarak kapatılır. Vücut, kapatılan bu damarı zamanla doğal yollarla eriterek yok eder.
Lazer (EVLA) ve Radyofrekans (RFA), ısı enerjisi kullanan en köklü ve en başarılı termal ablasyon yöntemleridir. Her ikisinde de temel prensip, damar içine yerleştirilen bir kateterin ucundan verilen kontrollü ısı enerjisiyle damar duvarının büzüşerek kapanmasını sağlamaktır. Bu işlemlerin en kritik adımlarından biri, damarın çevresine bol miktarda seyreltilmiş lokal anestezik sıvının enjekte edildiği tümesan anestezi’dir. Bu sıvı, hem işlemi tamamen ağrısız hale getirir hem de çevre dokuları ısı hasarından koruyan bir kalkan görevi görür. Bu yöntemlerin uzun dönemli başarı oranları %95’in üzerindedir.
Isı kullanmayan yeni toplardamar tedavileri var mı?
Evet, son yıllarda hasta konforunu daha da artırmak amacıyla, tümesan anestezi gerektirmeyen “termal olmayan, tümesan olmayan” (NTNT) olarak bilinen yeni yöntemler geliştirilmiştir. Bu yöntemler çok sayıda iğne enjeksiyonundan çekinen hastalar için harika alternatifler sunar.
Köpük Skleroterapi (UGFS): Damar büzücü bir ilacın hava ile karıştırılarak köpük haline getirilmesi ve ultrason rehberliğinde hasta damara enjekte edilmesidir. Özellikle ana damarlar dışındaki yan dal varisleri veya kılcal damarlar için oldukça etkili bir yöntemdir.
Mekanokimyasal Ablasyon (MOCA): Ucunda hızla dönen bir tel bulunan özel bir kateterle damar duvarını mekanik olarak tahriş ederken, aynı anda damar kapatıcı bir sıvı ilaç enjekte eden hibrit bir sistemdir.
Siyanoakrilat Embolizasyonu (CAE / “Yapıştırıcı” veya “Zamk” Tedavisi): Bu en yenilikçi ve hasta dostu yöntemlerden biridir. Özel bir tıbbi yapıştırıcının, bir kateter aracılığıyla doğrudan hasta damarın içine enjekte edilerek damarın anında ve kalıcı olarak kapatılması esasına dayanır. Yapıştırıcı yönteminin hasta konforu açısından öne çıkan bazı avantajları vardır:
- Anestezi iğneleri gerektirmez
- İşlem sonrası varis çorabı zorunlu değildir
- Ağrı ve morluk çok azdır
- Hızlı iyileşme süreci
- Yüksek başarı oranı
Klinik çalışmalar bu yöntemin başarısının lazer ve radyofrekans kadar yüksek olduğunu göstermektedir. Cihaz maliyetinin diğer yöntemlere göre daha yüksek olması tek dezavantajıdır.
Yeni nesil toplardamar tedavileri eski tip ameliyatlardan daha mı etkilidir?
Bu sorunun cevabı kesinlikle evettir. Onlarca yıldır yapılan binlerce bilimsel çalışma, endovenöz (lazer, radyofrekans, yapıştırıcı) yöntemlerin, klasik cerrahi (damarın kasıktan ve bilekten kesilerek koparılıp çıkarılması) ile karşılaştırıldığında eşit veya daha yüksek başarı oranlarına sahip olduğunu net bir şekilde ortaya koymuştur. Üstelik bu başarıyı, çok daha az ağrı, çok daha az komplikasyon riski, yara izi bırakmadan ve hastanın aynı gün ayağa kalkıp normal hayatına dönmesine olanak tanıyarak sağlarlar. İş gücü kaybının minimum olması, bu yöntemleri uzun vadede daha maliyet-etkin kılmaktadır.
Derin Ven Trombozu (DVT) denen toplardamar pıhtılaşması neden tehlikelidir?
Derin ven trombozu (DVT), bacağın derin toplardamarlarında bir kan pıhtısı oluşması durumudur ve iki ana tehlike arz eder. Birincisi, pıhtıdan bir parçanın koparak akciğerlere ulaşıp “pulmoner emboli”ye neden olmasıdır ki bu hayatı tehdit eden acil bir durumdur. İkinci ve daha sinsi olan tehlike ise uzun vadede ortaya çıkan “Post-Trombotik Sendrom (PTS)”‘dur. Standart kan sulandırıcı tedaviler pıhtının büyümesini engeller ama genellikle damardaki pıhtıyı tamamen yok etmez. Damarda kalan bu pıhtı, zamanla damar kapakçıklarına ve duvarına kalıcı hasar verir. Post-Trombotik Sendromun belirtileri şunları içerir:
- Kronik bacak ağrısı
- Geçmeyen şişlik
- Ciltte kahverengi lekelenme
- Ciltte sertleşme
- Venöz ülser (iyileşmeyen yara)
Bu tablo hastanın yaşam kalitesini ömür boyu olumsuz etkileyebilir. Bu nedenle DVT tedavisindeki modern yaklaşım sadece akut riski ortadan kaldırmak değil aynı zamanda pıhtıyı erken dönemde temizleyerek PTS’nin yıkıcı etkilerinden hastayı korumaktır.
Hangi toplardamar pıhtılarında anjiyo ile pıhtı eritme tedavisi uygulanır?
Bu girişimsel tedaviler her DVT hastası için uygun değildir. İdeal adaylar, pıhtının yeni oluştuğu (genellikle ilk 2-3 hafta içinde), pıhtının özellikle kasık ve karın bölgesindeki ana toplardamarları tıkadığı, bacakta şiddetli şişlik ve ağrıya neden olduğu, kanama riski düşük ve genel sağlık durumu iyi olan hastalardır. Yapılan büyük bilimsel çalışmalar bu tedavilerin, doğru seçilmiş hasta grubunda şiddetli PTS gelişme riskini anlamlı ölçüde azalttığını ve hastaların yaşam kalitesini belirgin şekilde iyileştirdiğini göstermiştir.
Anjiyo ile toplardamar pıhtısı nasıl temizlenir?
Bu işlemler, anjiyografi ünitesinde, girişimsel radyologlar tarafından, genellikle diz arkasındaki bir damardan iğne ile girilerek yapılır. Pıhtının olduğu bölgeye özel kateterlerle ulaşılır. Kullanılan birkaç farklı teknik vardır. Biri, pıhtının içine yerleştirilen bir kateterden yavaş yavaş pıhtı eritici ilaç vermektir (Kateter Yönlendirmeli Tromboliz). Daha modern ve hızlı yöntemler ise pıhtıyı mekanik olarak parçalayıp vakumla emen veya özel sepetlerle tutup dışarı çıkaran sistemlerdir (Mekanik Trombektomi). Pıhtıyı mekanik olarak temizleyen bazı modern sistemler şunlardır:
- Püskürtmeli sistemler (Rheolytic)
- Ultrason destekli sistemler (USAT)
- Aspirasyon (vakum) sistemleri
Bu yöntemler pıhtı eritici ilaçların kullanılamadığı hastalar için de bir umut kapısı açmıştır. İşlem sırasında, damarın içini 360 derece gösteren damar içi ultrason (IVUS) kullanımı, kalan pıhtıyı ve altta yatan bir darlığı saptamada kritik rol oynar. Eğer bir darlık varsa, aynı seansta stent ile tedavi edilmesi damarın uzun süre açık kalmasını sağlar.
Akciğer embolisi nedir ve hangi toplardamar kaynaklı pıhtılar girişimsel tedavi gerektirir?
Akciğer embolisi, genellikle bacaklardaki derin toplardamarlardan kopan bir pıhtının akciğer atardamarlarını tıkamasıyla oluşan ve hayatı tehdit edebilen acil bir durumdur. Tedavi kararı, hastanın durumunun ciddiyetine göre verilir. Hastanın durumu üç risk grubuna ayrılır.
- Yüksek Riskli (Masif): Hastanın tansiyonu düşmüş, şok tablosu gelişmiştir. Acil müdahale gerektirir.
- Orta Riskli (Submasif): Hastanın tansiyonu normaldir ancak kalbin zorlandığına dair bulgular vardır. Bu hastalar aniden kötüleşme riski altındadır.
- Düşük Riskli: Hastanın durumu stabildir ve genellikle sadece kan sulandırıcı tedavi yeterlidir.
Girişimsel tedaviler, yüksek riskli hastalarda hayat kurtarmak için ve orta riskli hastalardan durumu kötüye gidenlerde, sistemik pıhtı eritici tedavinin risklerini taşımayan daha güvenli bir alternatif olarak kullanılır.
May-Thurner Sendromu adlı toplardamar sıkışması nedir?
May-Thurner Sendromu, özellikle sol bacakta görülen inatçı şişlik, ağrı, varis veya tekrarlayan DVT’nin altında yatabilen, sıkça gözden kaçan anatomik bir durumdur. Bu sendromda, sağ bacağa kan taşıyan atardamar, sol bacaktan kanı geri getiren toplardamarı omurgaya doğru sıkıştırarak kan akışını engeller. Zamanla bu kronik bası, toplardamarın içinde daralmaya ve yapışıklıklara neden olur. Bu sendromun yol açabileceği belirtiler şunlardır:
- Sol bacakta şişlik
- Sol bacakta ağrı
- Sol bacakta varisler
- Sol bacakta DVT
Teşhisi genellikle tomografi veya MR ile konulsa da kesin tanı ve darlığın ciddiyetinin saptanması anjiyo sırasında yapılan damar içi ultrason (IVUS) ile olur. Tedavisi, anjiyografik olarak yapılan stentleme işlemidir. Dar olan damar segmenti balonla genişletildikten sonra, bu bölgeye özel olarak üretilmiş bir venöz stent yerleştirilerek damar kalıcı olarak açık tutulur. Sonuçları son derece başarılıdır ve hastaların şikayetlerinde kalıcı bir düzelme sağlar.
Pelvik Konjesyon Sendromu, kadınlarda görülen bir toplardamar sorunu mudur?
Evet. Pelvik Konjesyon Sendromu (PCS), kadınlarda altı aydan uzun süren kronik pelvik (kasık ve alt karın) ağrının önemli ancak az bilinen nedenlerinden biridir. Bu durumu leğen kemiği içindeki “iç varisler” olarak düşünebiliriz. Genellikle yumurtalık venlerindeki kapakçıkların bozulması sonucu kanın geriye kaçarak rahim ve yumurtalıklar etrafında varisli damar yumakları oluşturmasıyla ortaya çıkar. Pelvik Konjesyon Sendromu’nun tipik belirtileri arasında şunlar yer alır.
- Kronik künt kasık ağrısı
- Dolgunluk ve ağırlık hissi
- Uzun süre ayakta kalmakla artan ağrı
- Cinsel ilişki sonrası ağrı
Tanı, diğer olası nedenler dışlandıktan sonra görüntüleme yöntemleriyle konur. Tedavisi, girişimsel radyoloji tarafından yapılan embolizasyon işlemidir. Anjiyografik olarak yetmezlikli olan bu pelvik venler bulunur ve “koil” adı verilen küçük metalik sarmallar veya özel damar kapatıcı sıvılar kullanılarak içeriden tıkanır. Bu minimal invaziv işlem doğru teşhis konulmuş hastalarda ağrıyı %80-95 oranında ortadan kaldıran, son derece etkili ve güvenli bir tedavi yöntemidir.
Vena Kava Filtresi denen toplardamar pıhtı tutucuları ne zaman kullanılır?
İnferior Vena Kava (IVC) Filtresi, vücudun alt kısmından gelen kanı kalbe taşıyan ana toplardamarın içine yerleştirilen, şemsiye benzeri küçük bir pıhtı tutucudur. Amacı, bacaklardan kopabilecek büyük kan pıhtılarının akciğerlere ulaşmasını engelleyerek ölümcül olabilen pulmoner emboliyi önlemektir.
Günümüzdeki modern tıp kılavuzlarına göre, IVC filtresi kullanımının tek bir net endikasyonu vardır: Akut DVT veya PE tanısı almış, ancak kan sulandırıcı tedavi alması kesinlikle yasak olan (örneğin aktif beyin kanaması geçiren) hastalar. Bunun dışındaki koruyucu amaçlı kullanımları oldukça tartışmalıdır ve kanıt eksikliği nedeniyle genellikle önerilmemektedir.
Toplardamar filtrelerinin riskleri var mıdır ve neden çıkarılmalıdırlar?
Evet, özellikle uzun süre vücutta bırakıldıklarında IVC filtreleri ciddi sorunlara yol açabilir. Bu nedenle günümüzde kullanılan filtrelerin tamamına yakını “çıkartılabilir” olarak tasarlanmıştır. Filtrenin uzun süre kalması durumunda ortaya çıkabilecek riskler şunlardır:
- Filtre içinde pıhtı oluşumu (tromboz)
- Filtrenin kollarının kırılması
- Filtre parçalarının kalbe veya akciğere göç etmesi
- Damar duvarının delinmesi (perforasyon)
Temel ilke, filtreyi sadece hasta kan sulandırıcı alamadığı geçici dönemde kullanmak ve kanama riski ortadan kalkar kalkmaz mutlaka çıkarmaktır. Ne yazık ki takılan filtrelerin çıkarılma oranları düşüktür ve bu “unutulmuş filtreler” uzun vadede ciddi bir sağlık sorunu potansiyeli taşır.
Toplardamar hastalıklarının tedavisinde gelecekte bizleri neler bekliyor?
Toplardamar hastalıklarının tedavisi, teknolojik yeniliklerle sürekli olarak daha iyiye gitmektedir. Yakın gelecekte öne çıkması beklenen bazı yenilikler şunlardır:
- Eriyebilen stentler
- Eriyebilen filtreler
- Yapay zeka destekli görüntüleme ve planlama
- Robotik kateter sistemleri
Bu yenilikler, işlemleri daha da hassas, güvenli ve etkili hale getirecektir. Girişimsel radyolojinin öncülük ettiği bu modern yaklaşımlar, toplardamar hastalarının sadece anatomik sorunlarını çözmekle kalmayıp, aynı zamanda ağrıyı azaltarak, iyileşme sürecini hızlandırarak ve uzun vadeli komplikasyonları önleyerek yaşam kalitelerini en üst düzeye çıkarmayı hedeflemektedir.
Dr. Ali Yurtlak, 1970 yılında Kahramanmaraş’ta doğmuş bir Girişimsel Radyoloji Uzmanıdır. Tıp eğitimini 1996 yılında Adana Çukurova Üniversitesi’nde tamamladı. Radyoloji alanındaki eğitimini İstanbul Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi’nde aldı. Son yıllarda radyoloji alanında özel bir uzmanlık dalı olan Girişimsel Radyoloji’ye yönelerek anjiyografik işlemler gerçekleştirmektedir. Şu anda Özel Atlas Üniversitesi’nde Öğretim Üyesi olarak görev yapmaktadır ve aynı zamanda İstanbul Medicine Hospital Hastanesi’nde Anjiyografi Sorumlusu olarak çalışmaktadır.
